Ook interessant. Iemand enig idee wat men bedoeld met peep?
schade veroorzaakt door mechanische beademing
In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat beademing longschade kan doen verergeren of zelfs veroorzaken.2 ‘Barotrauma’, ‘volutrauma’ en ‘biotrauma’ zijn verschillende termen die gebruikt worden wanneer wordt gesproken over door beademing geïnduceerde longschade.
Aangezien ARDS wordt gekenmerkt door een inhomogene verdeling van longafwijkingen, kunnen de hoge drukken die noodzakelijk zijn om zieke alveoli te openen, leiden tot overrekking van gezonde alveoli, waardoor verdere beschadiging van de longen zou kunnen ontstaan. Gebruik van hoge inspiratoire beademingsdrukken en grote teugvolumen, met langdurige overrekking van de open alveoli, hangt samen met een verhoogd risico op longschade en -oedeem.
Bij het ontstaan van beademingsgeïnduceerde longschade wordt verondersteld dat de herhaalde hoge drukken die nodig zijn om atelectatische longdelen te openen een mechanische belasting veroorzaken, met beschadiging van het epitheel en tractie op de pulmonale microvezels als gevolg. Dit leidt tot een lokale inflammatoire reactie, zich uitend in een toename van de productie van ontstekingsmediatoren.3 De laatste jaren hebben meerdere klinische studies een verband gelegd tussen mechanische belasting en de lokale productie van ontstekingsmediatoren, zoals tumornecrosisfactor-?, interleukine(IL)-1?, IL-6 en IL-8. Deze inflammatoire reactie kan beademingsgeïnduceerde longschade doen verergeren of zelfs leiden tot meervoudige orgaanschade.4-6
Het is een uitdaging om bij patiënten met ARDS een adequate gaswisseling tot stand te brengen, zonder dat dit leidt tot longschade. Met andere woorden, welke beademingsstrategie is het ‘meest longbeschermend’?
Gebruik van PEEP heeft een longbeschermend effect: het voorkomt herhaaldelijk openen en sluiten van kleine luchtwegen en alveoli, en de daarmee samenhangende mechanische belasting. Het is echter belangrijk zich te realiseren dat gebruik van PEEP niet zonder risico is: hoge transpulmonale drukken kunnen op zich leiden tot longschade en indien niet de juiste maatregelen worden getroffen, kan gebruik van een te hoog PEEP-niveau leiden tot een ongewenste afname van de veneuze terugstroom naar het rechter atrium, met als gevolg een afname van het hartminuutvolume. Gebruik van inotropica en zorgdragen voor een goede intravasculaire vulling voorkomen dit echter.7 Bovendien kan de mate van afname van het hartminuutvolume afhankelijk zijn van de vorm van mechanische ventilatie: bij een meer homogene ventilatie, waarbij het teugvolume gelijkwaardig wordt verdeeld over de longen, zijn de nadelige effecten op de circulatie minder dan bij inhomogene beademing.7 Tenslotte kan PEEP bij unilaterale afwijkingen de perfusie aan de gezonde zijde doen verminderen, wat de ventilatie-perfusiewanverhouding kan doen toenemen.
Hier zijn de meningen ook over verdeeld. De studie is in elk geval niet afgerond.
buikligging bij patiënten met ards
Buikligging leidt tot een substantiële verbetering van de arteriële oxygenatie bij een groot gedeelte van de patiënten met ARDS. Hoewel het uiteindelijke effect op oxygenatie niet goed valt te voorspellen, kan het verschil in oxygenatie opmerkelijk zijn.
In buikligging is er een toename van het eindexpiratoire longvolume, een afname van de intrapulmonale shunt, en een vermindering van regionale verschillen in de mate van ventilatie.15 Mogelijk draagt buikligging ook bij aan het voorkómen van beademingsgeïnduceerde longschade, door de afname van atelectasen, en daarmee van de mechanische belasting van het openen en sluiten van alveoli en bronchioli.
Ondanks een recente studie waarin geen voordeel ten aanzien van sterfte kon worden aangetoond van het alternerend op de buik en rug draaien van patiënten met ARDS,16 menen wij dat buikligging zinvol kan zijn. Opvallend in die studie was het verloop van de inclusie: gedurende de eerste jaren van de studie werd 60 van de patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria niet geïncludeerd, omdat een aantal onderzoekers niet altijd bereid was een patiënt op de buik te draaien; bovendien werd bij 8 van de patiënten in de controlegroep toch gebruikgemaakt van buikligging. Verder werd de studie voortijdig gestopt. Het lijkt erop dat onderzoekers in eerste instantie helemaal niet bereid waren om patiënten op de buik te draaien, maar het later niet meer verantwoord vonden om patiënten buikligging te onthouden. Verder werden de patiënten voor maximaal 10 dagen wisselend op de buik beademd, terwijl experts menen dat buikligging moet worden toegepast zolang het klinisch effect heeft, en dat kan langer zijn dan het in deze studie voorgeschreven maximumaantal dagen.17 Tenslotte moet worden opgemerkt dat in deze studie de patiënten slechts voor enige uren per dag in buikligging werden beademd, terwijl velen veronderstellen dat bij langdurige toepassing van buikligging het gunstige effect zou kunnen toenemen.15 18
De bezwaren die kleven aan buikligging zijn overkomelijk: bij het draaien van de patiënt van de rug naar de buik en weer terug zijn meerdere mensen nodig, maar alleen maar rond het moment van draaien. Eén persoon is nodig om de luchtweg te beschermen, twee personen zijn nodig om de patiënt vervolgens te draaien, waarbij aandacht moet worden besteed aan de intravasculaire lijnen en (thorax)drains.15
https://www.ntvg.nl/artikelen/mechanische-beademing-bij-acute-respiratory-distress-syndroom-ards-longbeschermende/volledig
